藥品不良反應(yīng)信息登記表
聲明：此報告將根據(jù)國家要求上報“藥品上市許可持有人藥品不良反應(yīng)直接報告系統(tǒng)”，請?zhí)峁┱鎸嵭畔?，我們承諾對您的信息保密，必要時我公司會安排專業(yè)人員與您聯(lián)系，為您提供服務(wù)與支持。感謝您對本公司藥物警戒工作的大力支持。
- 患者姓名：
- 性別：*
- 出生日期：*
- 體重：
- 公斤（Kg）
- 聯(lián)系方式：*
- 請至少留下一種聯(lián)系方式
- 手機(jī)：
-
手機(jī)號請分別填寫“國際區(qū)號”和“手機(jī)號”。
中國大陸及港澳臺的國際區(qū)號分別為：
中國：86；香港：852；澳門：853；臺灣：886
例如：86-00000000000
- 座機(jī)：
-
座機(jī)請分別填寫“區(qū)號”和“電話號”。
- 電子郵箱：
- 疾病名稱：
-
請?zhí)顚懩壳盎加械乃屑膊 ?/p>
如患有多種疾病，請完整填寫，并用標(biāo)點符號隔開，
例如：高血壓、糖尿病、乙肝。
- 藥品名稱：*
- 生產(chǎn)企業(yè)：*
-
請?zhí)顚懰幤返纳a(chǎn)企業(yè)名稱。
藥盒及藥品說明書上均印有藥品生產(chǎn)企業(yè)名稱。
- 生產(chǎn)批號：*
-
請?zhí)顚懰幤返纳a(chǎn)批號。
藥盒及藥品內(nèi)包裝上均印有藥品生產(chǎn)批號。
如生產(chǎn)批號不明可點選該項中的“不詳”。
- 規(guī)格：
-
請?zhí)顚懰幤返囊?guī)格。
藥盒、說明書及藥品內(nèi)包裝上均印有規(guī)格，例如：10mg。
- 批準(zhǔn)文號：
-
請?zhí)顚懰幤返呐鷾?zhǔn)文號。
藥盒及說明書上均印有藥品批準(zhǔn)文號，
例如：國藥準(zhǔn)字H20110033。
- 用藥原因：
- 給藥途徑：*
-
請?zhí)顚懰幤返慕o藥途徑，例如：口服。
如有多種給藥途徑，請完整填寫，并用標(biāo)點符號隔開，例如：口服、陰道給藥。
- 用藥時間：
-
- 用藥天數(shù)：
- 用法用量：*
-
每次
請?zhí)顚懰幬锏挠梅ㄓ昧浚纾好看?片，每日3次。
每次用藥量的單位請在下拉選框中點選，如下拉選框中沒有適宜的單位可選，請點選該項中的“其他單位”，并在“其他單位”處填寫相應(yīng)的單位名稱。
每日次
| 藥品名稱 | 用藥天數(shù) | 修改 | 操作 |
合并用藥指除我公司藥品外所使用的其他藥品。
- 合并用藥：
-
填寫舉例：
頭孢氨芐片：肺炎
- 不良反應(yīng)癥狀：*
-
請?zhí)顚懯褂盟幤烦霈F(xiàn)的不良反應(yīng)癥狀（不適癥狀）。如有多種不良反應(yīng)癥狀，請完整填寫，并用標(biāo)點符號隔開，例如：惡心、嘔吐、發(fā)熱、皮疹。
- 發(fā)生時間：*
- 不良反應(yīng)發(fā)生地：*
- 目前不良反應(yīng)癥狀的結(jié)果：*
-
痊愈時間：
- 停藥或減少藥量后，不良反應(yīng)癥狀是否消失或減輕？*
- 再次使用藥品后，是否再次出現(xiàn)同樣的不良反應(yīng)癥狀？*
- 不良反應(yīng)過程描述：*
-
請盡量詳細(xì)的對不良反應(yīng)的動態(tài)變化過程進(jìn)行描述。
填寫舉例：
因xx原因于xx年xx月xx日開始服用xx藥品。xx年xx月xx日出現(xiàn)了xx不良反應(yīng)癥狀。于xx年xx月xx日做了xx檢查（例如：血常規(guī)、尿常規(guī)、B超等），檢查的結(jié)果是xx。xx年xx月xx日對不良反應(yīng)采取了xx措施（例如：停藥、減少藥量、服用治療藥物等）。不良反應(yīng)的結(jié)局為xx（例如：xx年xx月xx日不良反應(yīng)癥狀緩解，xx年xx月xx日不良反應(yīng)癥狀消失等）。
- 以前使用任何藥物是否出現(xiàn)過不良反應(yīng)？
- 請對應(yīng)填寫藥物名稱及不良反應(yīng)癥狀:
-
填寫舉例：
頭孢氨芐片：皮疹
- 家人以前使用任何藥物后是否出現(xiàn)過不良反應(yīng)？
- 請對應(yīng)填寫藥物名稱及不良反應(yīng)癥狀，并注明家人與患者的關(guān)系：
（如：患者的父親） -
填寫舉例：
父親，頭孢氨芐片：皮疹
- 請根據(jù)實際情況點選：
-
- 其他重要信息：
- 是否為患者本人：*
- 填表日期：*
- 聯(lián)系方式：*
- 請至少留下一種聯(lián)系方式
- 手機(jī)：
-
手機(jī)號請分別填寫“國際區(qū)號”和“手機(jī)號”。
中國大陸及港澳臺的國際區(qū)號分別為：
中國：86；香港：852；澳門：853；臺灣：886
- 座機(jī)：
-
座機(jī)請分別填寫“區(qū)號”和“電話號”。
- 電子郵箱：
的項目為必填項。
可查看填寫幫助。
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